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西風新都のこころ皮ふ科クリニックです。皮ふ科一般の治療と皮ふ外科、レーザー治療を行っています。

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アトピー性皮膚炎の治療Therapy of AD

アトピー性皮膚炎の治療ガイドライン

現在は、ほとんどの疾患の治療に対して、診療ガイドラインという治療の道しるべが策定されています。
アトピー性皮膚炎も例外ではなく、これまでに幾度とガイドラインが発表され、改変されてきました。
現在(2020年時点)、最も新しいガイドラインは2018年に発表されたものです。

全72ページにわたる超大作です。
リンクを貼りますので、もし気力と体力(?)がある方は読んで頂ければと思います。
これを読んで理解できれば、これ以上の治療バイブルはないと思います。


アトピー性皮膚炎 診療ガイドライン2018 
クリックでリンクに飛びます。


もっと簡略化して

皮ふ科専門医の院長でも、このガイドラインを隅から隅まで読んで理解するのは至難の業です。
一般の方にそれを求めるのは無理難題ですね。

そのため、現在(2020年6月時点)でのアトピー性皮膚炎の治療を簡略的にまとめてみます。民間療法のような有象無象のエビデンスのない治療は含まれません。


アトピー性皮膚炎の治療の要点

よく見るようなアルゴリズムですが、
当院なりにアトピー性皮膚炎の治療の要点をまとめました。






@ まずはアトピー性皮膚炎の診断です。重症のアトピー性皮膚炎は見た瞬間に診断できますが、微妙なときには血液検査が診断の根拠になることが多いです。
アトピー性皮膚炎の血液検査については、アレルギーの血液検査のページをご参照ください。

血液検査は、
2歳までの乳児では、食物の検査。
3歳以上であれば、環境因子の検査が一般的です。

以下、アレルギーの血液検査のページから抜粋しました。

3歳以降のアトピー性皮膚炎の検査であれば、環境抗原を中心でよいと思います。
 ハウスダスト2 ヤケヒョウダニ  スギ  ヒノキ  雑草マルチ 
イネ科マルチ  動物上皮マルチ  カビマルチ  (食物マルチ)   
周年身近にあるハウスダスト、ダニ。
春花粉のスギ、ヒノキ。
秋花粉の雑草マルチ、イネマルチ。
動物を飼っているあるいは接することの多い患者さんには動物上皮マルチ。
汗をよくかく患者さんにはカビマルチ。

これでだいたい何が悪いかはわかると思います。

食物マルチは5-10歳程度までは追加してもよいと思います。
ただし、当院では5歳未満の採血はしておりません。



A 次にアトピー性皮膚炎の重症度の評価です。これは湿疹の程度で直感的にわかりますが、ガイドライン上は以下のように決められています。

   それぞれの皮疹の重症度(アトピー性皮膚炎のガイドラインより引用)
 重 症:  高度の腫脹・浮腫・浸潤ないし苔癬化を伴う紅斑、丘疹の多発、高度の鱗屑、痂皮の付着、小水疱、びらん、多数の掻破痕、痒疹結節などを主体とする
 中等症:  中等度までの紅斑、鱗屑、少数の丘疹、掻破痕などを主体とする
 軽 症:  乾燥および軽度の紅斑、鱗屑を主体とする
 軽 微:  炎症症状に乏しく乾燥症状主体
 実際これを読んでも一般の患者さんには意味不明ですね。実際、皮ふ科医も正確に判断してるわけではありません。

しかし、デュピクセントを投与するときには、重症度を数値化して診断する必要があります。
これらが、IGAスコアやEASIスコアです。ガイドラインの「2.9 重症度評価法」に詳しく書いてありますが、一般に患者さんが使用することはないスケールと思います。

また、血液検査で重症度を判定することもできます。
アトピー性皮膚炎の重症度の血液検査については、TARCのページをご参照ください。




アトピー性皮膚炎の治療の目標

ここからは院長の主観が中心です。必ずしも一般論ではないことを了承ください。

アトピー性皮膚炎の治療で一番重要なことは、
「アトピー性皮膚炎は完治する病気ではない」ということです。

残酷な言い方にはなりますが、アトピー性皮膚炎を完治させると言うことは、言い換えれば「アレルギーの体質を消し去る」ことに他なりません。
現在、減感作療法など、試みつつある治療はたくさんありますし、スギ花粉症にはシダトレンなど実際に治療が開始されています。しかし、現時点ではアトピー性皮膚炎にはあまり効果を発揮できていません。

完治する病気ではない以上、重要なことは治療を継続することです。
どの治療を選択するにしろ、継続なしに改善することはありません。

完治することがなくても、治療を継続することにより、皮膚をよい状態を維持することは可能です。
アトピー性皮膚炎の治療の目標は、「皮膚をよい状態に保つこと」と考えてもらうとよいと思います。

※ 乳児のアトピー性皮膚炎については、完治することがあると言われています。
  また、小児のアトピー性皮膚炎の多くは思春期に改善することが多く、成人以降は治療が必要ない状態になることもあります。しかし、そのためには思春期までしっかり皮疹をコントロールすることが重要です。




実際の治療について

ざっと、列挙します。
  • ステロイド外用剤 外用
  • 抗アレルギー剤 内服 
  • 免疫抑制剤 外用 (プロトピック軟膏)
  • JAK阻害剤 外用 (コレクチム軟膏)
  • 免疫抑制剤 内服 (ネオーラル)
  • デュピクセント 注射
  • ナローバンドUVB、エキシマランプ (紫外線療法)
 
保険で認められている治療は概ね以上です。
ヒルドイドシリーズや白色ワセリン、プロペトなどの保湿剤は、治療薬と言うよりもスキンケアに分類する方が適切と思います。



ステロイド外用剤、抗アレルギー剤

アトピー性皮膚炎の治療の王道がこの2つです。

ステロイド外用剤の効果は、皮膚の炎症を抑えることです。
抗アレルギー剤の効果は、かゆみを抑えることです。

アトピー性皮膚炎に係わらず、皮膚の炎症が治るためには、掻いて悪化する力よりも外用して皮膚がよくなる力の方が上になければなりません。
図にすれば下のような感じですね。



単純な話ですので、誰でもわかることですが、なかなか実践はできません。
適切にステロイド外用剤抗アレルギー剤を併用して治療が継続できれば、おそらく95%以上のアトピー性皮膚炎はコントロールできると思います。

ステロイド外用剤、抗アレルギー剤については、色々なメディアで説明されていますので、あえて詳細は省きます。



プロトピック軟膏

このように、ステロイド外用と抗アレルギー剤内服でほとんどのアトピー性皮膚炎はコントロールできると思います。
ただし、問題がひとつあります。
ステロイド外用を長期間使用すると、副作用があるということです。
例えば、@皮膚が薄くなる。A皮脂が増えてくる、B毛細血管が増えてくる、、、、などなどの副作用が生じてきます。
そのため、ステロイド外用に変わる副作用のない外用剤が求められました。

そのために開発された外用剤がプロトピック軟膏です。外用剤の歴史は長く、1999年に販売が開始されていますので、すでに20年以上になります。

プロトピック軟膏です。0.1%と0.03%の2剤があります。
 
16歳以上は0.1%を使用します。        15歳以下では0.03%の適応です。
適応症は、アトピー性皮膚炎です。

プロトピック軟膏は免疫抑制効果のあるタクロリムスが主成分です。
ステロイドとは違った機序で炎症を抑制しますので、ステロイドのような副作用はありません
つまり、長期間使用しても大丈夫とも言えます。

ただし、プロトピック軟膏なりの欠点もあります。

@ ステロイドほどの抗炎症作用がありません。
 簡単に言うと、ステロイドほど効果がありません。
 なので、顔面、首、肘窩、膝窩など皮ふの薄いところには効果が期待できますが、
 体、手足など皮ふが厚いところにはステロイドほどの効果は期待できません。

A ゆっくりとした効果発現です。
 ステロイドほど即効性はありません。ドロッとした効き方ですね。

B 使い始めに刺激感を感じることが多いです。
 これは欠点とも、利点とも言えますが、
 プロトピック軟膏が皮ふから吸収された後に神経からかゆみ物質が大量にでると言われています。
 このかゆみ物質が刺激感(ヒリヒリ、チクチク)の原因になっています。
 ただし、使い続けることでかゆみ物質が枯渇すると、アトピー性皮膚炎のかゆみも改善します。
 つまり、刺激感を我慢して使用し続けると、かゆみ自体が収まってくるという利点もあります。

プロトピック軟膏について、詳細は販売元のマルホさんのパンフレットをご参照ください。



コレクチム軟膏

最近のアトピー性皮膚炎治療のトピックスは、なんと言ってもコレクチム軟膏です。
2020年6月に発売された新しい外用剤です。



1本5gです。薬価は700円くらいですので、3割負担の方で1本が210円くらいになります。
16歳以上のアトピー性皮膚炎のみに適応があります。
現時点では小児への適応はありません。(現在、適応申請中とのことです)

正式には「外用ヤヌスキナーゼ(JAK)阻害剤」と呼ばれる外用剤です。

詳しい作用機序は割愛しますが、
アトピー性皮膚炎の発症、増悪などに関与している IL-4、IL-13、IL-31などを介した情報伝達を阻害することで、炎症メカニズムを途中でブロックすると言われています。

下にシェーマを作りました。デュピクセントのシェーマを引用改変しています。つまり、デュピクセントの作用機序と似ているということですね。
自作ですので、正確性はやや微妙ですが、それなりに理屈は合っていると思います。




JAKと呼ばれるタンパク質をブロックすることで、抗原の情報の伝達が生じにくくなり、結果としてアトピー性皮膚炎の炎症の原因となるIL-4などのサイトカインが減少するという機序ですね。
ステロイドやプロトピック軟膏と異なり、免疫を広く下げるわけではないので、安全な薬剤と言えると思います。

ただし、まだ新しい薬剤なので、その効果は未知数です。。
院長の現時点での使用経験では、半分くらいの患者さんからは効果があったと伺いました。残り半分くらいの患者さんはあまり変わらないと言われていました。
「あまり変わらない」といっても、ステロイド外用剤、プロトピック軟膏と比較しての効果ですので、コレクチム軟膏の効果が全くなかったというわけではないと思います。

おそらく、プロトピック軟膏と同じような位置づけになると思いますが、刺激感がないので使いやすい外用剤ではあると思います。




免疫抑制剤内服(シクロスポリン、薬剤名:ネオーラル)

ここからは、かなり重症のアトピー性皮膚炎の治療についてです。
アトピー性皮膚炎の一般的な治療は、これまでに記載したような、@ステロイド外用剤、A抗アレルギー剤内服、Bプロトピック軟膏、Cコレクチム軟膏です。
治療を継続することが前提ですが、ほとんどのアトピー性皮膚炎はこれらの治療でコントロールできると思います。
しかし、中にはこれらの治療でもまったくコントロールできない重症の症例があります。
特に、痒疹型と呼ばれるような、掻破した部位がいぼ状に隆起して全身に多発するようなタイプのアトピー性皮膚炎は非常に治療に難渋します。




このような痒疹が全身に多発するようなアトピー性皮膚炎には通常の治療が効きにくいです。

重症のアトピー性皮膚炎に対し、免疫抑制剤の内服が可能です。
保険に認められた正当な治療の1つです。

シクロスポリンという成分の薬剤です。
薬品名は先発品は「ネオーラル」といいます。ジェネリックが多数ありますので、別の薬品名で処方されることも多いと思います。

ネオーラルです。10mg、25mg、50mgの3つの剤型があります。
ネオーラル50mgの薬価が312.3円(2020年9月現在)ですので、3割負担の方で100円くらいです。
仮に1日150mg内服したとすると、1ヶ月では300円×30日で9000円くらいになります。
現在は多数のジェネリックがありますので、それよりはかなり安い負担にはなると思います。


シクロスポリンは、
もともとは移植の拒絶反応を押さえる目的で開発された薬剤です。
少量内服することで、強い副作用を伴わず皮膚の炎症に大きな効果が期待できることから、アトピー性皮膚炎、尋常性乾癬などの難治性皮ふ疾患に適応となりました。

しかし、こういった性質の薬剤ですので、どうしても副作用があります。
  • 血圧上昇
  • 腎機能障害
  • 多毛

特に、血圧上昇はほとんどの症例で認められます。そのため、降圧剤を併用しながら服用しなければならないこともしばしばです。もともと高血圧がある方は特に注意が必要です。
腎機能障害も用量依存性に生じます。
そのため、定期的に血液検査を行い、薬剤の血中濃度をモニターしながら服用する必要があります。

内服量は、
「シクロスポリンとして1日量3mg/kgを1日2回に分けて経口投与する」とされています。
つまり、体重60kgの方であれば、60kg×3mg=180mgから開始になります。
ただし、経験的にはアトピー性皮膚炎には 2mg/kg程度でも効果がありますので、少なめから開始することが多いと思います。経過により、1-1.5mg/kg程度まで減量を目指します。

なお、「投与期間はできる限り短期間にとどめ、1回の治療期間は12週間以内を目安とする」とされています。
しかし、現実的にアトピー性皮膚炎の治療が12週間で終了することは想定できません。副作用がない限りは継続することになります。

0歳〜14歳のアトピー性皮膚炎には相対禁止になっていますので、基本的に小児には処方できません




デュピクセント(注射の治療)

2018年から承認されたアトピー性皮膚炎の注射薬です。
画期的な薬剤で、効果も絶大です。そのかわり、医療費もとても高いです。



当院のホームページで詳しく説明しておりますので、デュピクセントのページを参照ください。

当院では延べ30人以上の投与経験がありますが、大変有効な治療です。
副作用はほとんどありませんので、経済的に余裕のある方は検討されてもよいかと思います。



ナローバンドUVB、エキシマランプ(紫外線療法)

アトピー性皮膚炎に保険適応のある治療法です。
当院には全身型のナローバンドUVBと局所型のエキシマランプがありますので、これらを用いて加療します。


全身型のナローバンドUVBです。       局所用のエキシマランプです。

紫外線を照射することでそう痒が軽減することが期待できます。
個人差はありますが、アトピー性皮膚炎のそう痒にはとても有効な治療と思います。
副作用もほとんどありません。

1つの問題点は、
最低でも週に1回程度の治療の継続が必要ということです。
定期的に通院できる患者さんにしか効果を期待できません。
その意味では、学生やサラリーマンには少し選択しにくい治療と思います。

おのおの詳述したページがありますので、ご参照ください。
ナローバンドUVBのページ
エキシマランプのページ

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